CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP BẢN SAO BẰNG TỐT NGHIỆP THCS

Tôi tên là : .....................................................Giới tính: ................ Dân tộc:..............
Ngày sinh: .....................................................Nơi sinh:...............................................
Chứng minh nhân dân số : ............................Cấp ngày :................ Tại:.....................
Điện thoại liên lạc:.......................................................................................................
Nguyên là học sinh trường: THCS..........................................................- Phan Thiết
Đã tốt nghiệp trung học cơ sở khóa ngày:...................................................................
Tại Hội đồng thi (Hội đồng xét công nhận) tốt nghiệp trung học cơ sở:
....................................................................................................-TP Phan Thiết.
Xếp loại tốt nghiệp: ..................................... Hệ:........................................................
Đã được cấp bằng tốt nghiệp số:...................................... Ngày cấp:..........................
Nay tôi làm đơn này đề nghị Phòng Giáo dục và Đào tạo TP Phan Thiết cấp bản sao bằng tốt nghiệp (số lượng: ............bản )
Lý do đề nghị cấp :......................................................................................................
Phan Thiết, ngày ....... tháng......năm 20....
Hồ sơ kèm theo: Người làm đơn
- Trường hợp cấp thêm bản sao:
+ Bản sao CMND (có chứng thực).
+Bản chính hoặc Bản sao bằng TN (để đối chiếu)
- Trường hợp thất lạc bằng TN:
+ Bản sao CMND (có chứng thực).
+ Bản sao Giấy khai sinh.
XÁC NHẬN CỦA NHÀ TRƯỜNG
(Chỉ thực hiện đối với trường hợp thất lạc bằng tốt nghiệp THCS)
Căn cứ vào hồ sơ tốt nghiệp THCS lưu tại trường xác nhận:
Họ tên: …………………………….......... Sinh ngày: ………………………………..
Nguyên là học sinh trường: ……………………………………………………………
Đã tốt nghiệp THCS khóa ngày:……………..… Xếp loại:………… Hệ:…….………
Tại Hội đồng thi (Hội đồng xét công nhận) TN THCS: .................................................
Đã được cấp bằng tốt nghiệp THCS số........................... ngày cấp ……………………
Phan Thiết, ngày ....... tháng......năm 20....
HIỆU TRƯỞNG